FORM PEMILIHAN GEUCHIK

KEPUTUSAN KETUA TUHA PEUET GAMPONG SUNGAI LUENG

NOMOR : 141.4/……./2010

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN GEUCHIK (P2G)

GAMPONG SUNGAI LUENG KECAMATAN LANGSA TIMUR

TAHUN 2010

KETUA TUHA PEUET GAMPONG SUNGAI LUENG

	Menimbang  :

a.       bahwa untuk kepentingan dan kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Gampong Sungai Lueng Kecamatan Langsa Timur dalam melaksanakan tugas pemerintahan, pembangunan dan pembinaan masyarakat serta dalam rangka penguatan kelembagaan Pemerintah Gampong, dipandang perlu melaksanakan Pemilihan Geuchik Sungai Lueng dalam Kecamatan Langsa Timur;

b.      Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu membentuk Panitia Pemilihan Geuchik Gampong Sungai Lueng dalam Kecamatan Langsa Timur Tahun 2010;

c.       Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b diatas perlu menetapkan suatu keputusan.

	Mengingat  :

1.      Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Keistimewaan ProvinsiDaerah Istimewa Aceh;

2.      Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Langsa;

3.      Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;

4.      Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintahan Pusat dan Pemerintahan Daerah;

5.      Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh;

6.      Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Keuchik di Aceh;

7.      Qanun Kota Langsa Nomor 3 Tahun 2005 tentang Tuha Peuet Gampong dalam Kota Langsa;

8.      Peraturan Walikota Langsa Nomor 20 Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan dan Pemberhentian Geuchik dalam Kota Langsa.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan            :

	KESATU    :

Membentuk Panitia Pemilihan Geuchik Sungai Lueng dalam Kecamatan Timur, dengan susunan personil sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

	KEDUA      :

Panitia sebagaimana dimaksud dalam dictum KESATU memiliki tugas dan wewenang antara lain :

a.       Merencanakan dan melaksanakan pemilihan Geuchik;

b.      Menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan Geuchik;

c.       Mengkoordinasikan dan mengendalikan semua tahap pelaksanaan pemilihan Geuchik;

d.      Menetapkan tanggal dan tata cara pelaksanaan kampanye serta pemungutan suara pemilihan Geuchik;

e.       Menetapkan jadwal pelihan geuchik;

f.       Menyusun rencana biaya pemilihan geuchik;

g.      Melakukan penjaringan dan penyaringan bakal calon geuchik;

h.      Mengumumkan nama-nama bakal calon geuchik;

i.        Melaksanakan pendaftaran pemilihan;

j.        Menetapkan dan mengumumkan calon geuchik;

k.      Mempersiapkan segala sesuatu guna pelaksanaan pemilihan;

l.        Membentuk P2P dan KPPS yang ditetapkan dengan keputusan P2G;

m.    Melaksanakan pemilihan;

n.      Membuat berita acara pemilihan; dan

o.      Membuat laporan pelaksanaan pemilihan dan pertanggung jawaban keuangan kepada Tuha Peuet.

	KETIGA      :

Panitia sebagaiman dimaksud dalam dictum KESATU juga memiliki kewajiban mengumumkan daftar pemilih tetap paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara.

	KEEMPAT   :

Dalam melaksanakan tugasnya, panitia sebagaimana dimaksud pada dictum KESATU bertanggung jawab kepada Walikota melalui Camat Langsa Timur dengan tembusan Imuem Mukim Seuneubok Antara.

	KELIMA     :

Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Kota (APBK) Kota Langsa Tahun Anggaran 2010.

	KEENAM    :

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.

                                                Ditetapkan di Sungai Lueng

                                                Pada tanggal ___________________M

            KETUA TUHA PEUET GAMPONG SUNGAI LUENG

                                    ZULKIFLI AHMAD

	LAMPIRAN :  KEPUTUSAN KETUA TUHA PEUET                            GAMPONG SUNGAI LUENG                            NOMOR 141.4/……../2010                            TANGGAL___________________M

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN GEUCHIK

DALAM KECAMATAN LANGSA TIMUR

TAHUN 2010

NO.	NAMA	JABATAN POKOK	KEDUDUKAN DALAM PANITIA	KETERANGAN
1			Ketua merangkap anggota
2			Wakil ketua merangkap anggota
3		Sek. Gampong	Sekretaris merangkap anggota
4			Anggota
5			Anggota
6			Anggota
7			Anggota
8			Anggota
9			Anggota

         Keterangan :

-          Satu orang Kepala Urusan Pemerintahan Gampoeng

-          Satu orang unsur anggota Tuha Peuet Gampoeng (wakil ketua Tuha Peuet dan satu orang anggota Tuha Peuet)

-          Dua orang unsur pengurus lembaga kemasyarakatan dan tiga orang unsur tokoh anggota masyarakat yang independen

KETUA TUHA PEUET GAMPONG SUNGAI LUENG

ZULKIFLI AHMAD

BERITA ACARA

PENJARINGAN DAN PENYARINGAN SERTA PENETUAN NOMOR URUT

BAKAL CALON GEUCHIK GAMPOENG SUNGAI LUENG

MUKIM SENEUBOK ANTARA KECAMATAN LANGSA TIMUR

KOTA LANGSA TAHUN 2010

         Pada hari ini …………. Tanggal ………. Bulan ………… tahun dua ribu sepuluh telah dilaksanakan penetuan penjaringan dan penyaringan serta penetuan nomor urut Bakal Calon Geuchik Gampoeng Sungai Lueng Mukim Seuneubok Antara Kecamatan Langsa Timur berdasarkan Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 yang dimulai pukul ……… s/d …….WIB.

         Penjaringan dan penyaringan serta penetuan nomor urut Bakal Calon ini dihadiri oleh seluruh Panitia Pemilihan (daftar hadir telampir), bertempat di………………………….. dengan hasil Bakal Calon Geuchik yang memenuhi syarat dan penetapan Nomor Urut sebagai berikut :

No. URUT	NAMA	TEMPAT/TGL LAHIR	PENDIDIKAN	PEKERJAAN	KET.
1
2
3
4
5

         Demikian Beruta Acara ini dibuat dan ditanda tangani oleh Panitia Pemilihan dan diketahui oleh Camat Langsa Timur untuk disahkan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi,

Panitia Pemilihan Geuchik, ……………….           (                       ) ……………….           (                       ) ……………….           (                       ) ……………….           (                       ) ……………….           (                       ) ……………….           (                       ) ……………….           (                       ) ……………….           (                       ) ……………….           (                       )

1. ………………  (                       )

2. ………………  (                       )

3. ………………  (                       )

Pimpinan Musyawarah,

Tuha Peuet Gampoeng Sungai Lueng

ZULKIFLI AHMAD

KEPUTUSAN KETUA PANITIA PEMILIHAN GEUCHIK SUNGAI LUENG

NOMOR : 141.3/……./2010

TENTANG

PENETAPAN DAN PENENTUAN NOMOR URUT

CALON GEUCHIK SUNGAI LUENG MUKIM SEUNEUBOK ANTARA

DALAM KECAMATAN LANGSA TIMUR

TAHUN 2010

KETUA TUHA PEUET GAMPONG SUNGAI LUENG

	Menimbang  :

a.       bahwa dalam melaksanakan pasal 18 dan 19 Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 mengenai penetapan dan penetuan nomor urut Calon Geuchik serta untuk kelancaran penyelenggaraan pemilihan Geuchik Sungai Lueng dipandang perlu menetapkan calon Geuchik Sungai Lueng dalam Kecamatan Langsa Timur.

b.      Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a diatas perlu menetapkan suatu keputusan.

	Mengingat  :

1.      Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Keistimewaan ProvinsiDaerah Istimewa Aceh;

2.      Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Langsa;

3.      Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;

4.      Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintahan Pusat dan Pemerintahan Daerah;

5.      Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh;

6.      Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Keuchik di Aceh;

7.      Qanun Kota Langsa Nomor 3 Tahun 2005 tentang Tuha Peuet Gampong dalam Kota Langsa;

8.      Peraturan Walikota Langsa Nomor 20 Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan dan Pemberhentian Geuchik dalam Kota Langsa.

                                                            MEMUTUSKAN……………

MEMUTUSKAN :

Menetapkan            :

	KESATU    :

Menetapkan dan menentukan nomor urut Calon Geuchik Sungai Lueng Mukim Seuneubok Antara Kecamatan Langsa Timur, sebagai berikut :

1.      ………………………..

2.      ………………………..

3.      ………………………..

4.      ……………………….

5.      ……………………….

	KEDUA      :

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.

                                                Ditetapkan di Sungai Lueng

                                                Pada tanggal ___________________M

                                    KETUA PANITIA PEMILIHAN GEUCHIK

                                    GAMPOENG SUNGAI LUENG

                                    ……………………………..

KEPUTUSAN KETUA PANITIA PEMILIHAN GEUCHIK SUNGAI LUENG

NOMOR : 141.4/……./2010

TENTANG

PEMBENTUKAN PETUGAS PENCATAT PEMILIH (P2P)

GEUCHIK SUNGAI LUENG MUKIM SEUNEUBOK ANTARA

DALAM KECAMATAN LANGSA TIMUR

TAHUN 2010

KETUA PANITIA PEMILIHAN GEUCHIK GAMPOENG SUNGAI LUENG

MUKIM SEUNEUBOK ANTARA

Menimbang  :

a.       bahwa dalam melaksanakan pasal 8 Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 mengenai penetapan daftar pemilih tetap dan untuk kepentingan serta untuk kelancaran penyelenggaraan pemilihan Geuchik Gampoeng Sungai Lueng Mukim Seuneubok Antara dipandang perlu membentuk Petugas Pencatat Pemilih (P2P)  Gampoeng Sungai Lueng Mukim Seuneubok Antara dalam Kecamatan Langsa Timur.

b.      Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a diatas perlu menetapkan suatu keputusan.

	Mengingat  :

1.      Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Keistimewaan ProvinsiDaerah Istimewa Aceh;

2.      Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Langsa;

3.      Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;

4.      Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintahan Pusat dan Pemerintahan Daerah;

5.      Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh;

6.      Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Keuchik di Aceh;

7.      Qanun Kota Langsa Nomor 3 Tahun 2005 tentang Tuha Peuet Gampong dalam Kota Langsa;

8.      Peraturan Walikota Langsa Nomor 20 Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan dan Pemberhentian Geuchik dalam Kota Langsa.

                                                            MEMUTUSKAN……………

MEMUTUSKAN :

Menetapkan            :

	KESATU    :

Membentuk Petugas Pencatat Pemilih (P2P) Gampoeng Sungai Lueng Mukim Seuneubok Antara dalam Kecamatan Timur, dengan susunan personil sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

	KEDUA      :

Panitia sebagaimana dimaksud dalam dictum KESATU memiliki tugas :

a.       Melaksanakan pendataan dan pencatatan daftar pemilih sementara disusun berdasarkan abjad;

b.      Mengumumkan kepada masyarakat mengenai daftar pemilih sementara disusun berdasarkan abjad;

c.       Menerima pengajuan usul, saran dan perbaikan terhadap daftar pemilih sementara sebagaimana dimaksud pada huruf b paling lama 7 hari kerja terhitung sejak daftar pemilih sementara diumumkan;

d.      Memberitahukan ajuan sebagaimana dimaksud pada huruf c kepada PPG untuk selanjutnya daftar pemilih sementara diteliti dan diperbaiki dan ditetapkan oleh PPG menjadi daftar pemilih tetap;

e.       Membuat berita acara penyerahan daftar pemilih tetap kepada PPG;

	KETIGA      :

Panitia sebagaiman dimaksud dalam dictum KESATU juga memiliki kewajiban untuk menetapkan pemilih adalah Warga Negar Indonesia yang memenuhi syarat sebagai berikut :

a.       Telah berumur paling rendah 17 (tujuh belas) tahun pada hari pemungutan suara atau telah/pernah menikah secara sah;

b.      Telah berdomosili di gampoeng yang bersangkutan paling singkat 6 (enam) bulan sebelum masa pendaftaran pemilih dimulai;

c.       Tidak sedang dicabut haknya sebagai pemilih berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; dan

d.      Terdaftar sebagai pemilih.

	KEEMPAT   :

Dalam melaksanakan tugasnya, panitia sebagaimana dimaksud pada dictum KESATU bertanggung jawab kepada PPG Sungai Lueng.

 

KELIMA     :

Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Kota (APBK) Kota Langsa Tahun Anggaran 2010.

	KEENAM    :

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan sampai dengan ditanda tanganinya berita acara penyerahan daftar pemilih tetap oleh PPG, dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.

                                                Ditetapkan di Sungai Lueng

                                                Pada tanggal ___________________M

                                    KETUA PANITIA PEMILIHAN GEUCHIK

                                    GAMPOENG SUNGAI LUENG

                                    ……………………………..

	LAMPIRAN :  KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN                            GEUCHIK GAMPONG SUNGAI LUENG                            NOMOR 141.4/……../2010                            TANGGAL___________________M

SUSUNAN PETUGAS PENCATAT PEMILIH (P2P)

GAMPOENG SUNGAI LUENG MUKIM SEUNEUBOK ANTARA

DALAM KECAMATAN LANGSA TIMUR

TAHUN 2010

NO.	NAMA	JABATAN POKOK	KEDUDUKAN DALAM PANITIA	KETERANGAN
1			Ketua merangkap anggota
2			Sekretaris
3			Anggota
4			Anggota
5			Anggota

KETUA PANITIA PEMILIHAN GEUCHIK

GAMPOENG SUNGAI LUENG

……………………………..

 

KEPUTUSAN KETUA PANITIA PEMILIHAN GEUCHIK SUNGAI LUENG

NOMOR : 141.4/……./2010

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

GAMPOENG SUNGAI LUENG MUKIM SEUNEUBOK ANTARA

DALAM KECAMATAN LANGSA TIMUR

TAHUN 2010

KETUA PANITIA PEMILIHAN GEUCHIK GAMPOENG SUNGAI LUENG

MUKIM SEUNEUBOK ANTARA

Menimbang  :

a.       bahwa dalam melaksanakan pasal 8 Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 mengenai penetapan daftar pemilih tetap dan untuk kepentingan serta untuk kelancaran penyelenggaraan pemilihan Geuchik Gampoeng Sungai Lueng Mukim Seuneubok Antara dipandang perlu membentuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Gampoeng Sungai Lueng Mukim Seuneubok Antara dalam Kecamatan Langsa Timur;

b.      Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a diatas perlu menetapkan suatu keputusan.

	Mengingat  :

1.      Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Keistimewaan ProvinsiDaerah Istimewa Aceh;

2.      Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Langsa;

3.      Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;

4.      Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintahan Pusat dan Pemerintahan Daerah;

5.      Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh;

6.      Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Keuchik di Aceh;

7.      Qanun Kota Langsa Nomor 3 Tahun 2005 tentang Tuha Peuet Gampong dalam Kota Langsa;

8.      Peraturan Walikota Langsa Nomor 20 Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan dan Pemberhentian Geuchik dalam Kota Langsa.

                                                            MEMUTUSKAN……………

MEMUTUSKAN :

Menetapkan            :

	KESATU    :

Membentuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Gampoeng Sungai Lueng Mukim Seuneubok Antara dalam Kecamatan Langsa Timur, dengan susunan personil sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

	KEDUA      :

KKPS sebagaimana dimaksud dalam dictum KESATU memiliki tugas melaksanakan pemungutan suara sesuai dengan tata tertib pelaksanaan pemungutan suara dan menyiapkan administrasi pemungutan suara yang selanjutnya diserahkan kepada P2G.

	KETIGA      :

KPPS sebagaimana dimaksud dalam dictum KESATU juga memiliki kewajiban untuk menetapkan pemilih adalah Warga Negar Indonesia yang memenuhi syarat sebagai berikut :

a.       Warga Negara Republik Indonesia yang terdaftar pada gampoeng yang berada di wilayah mukim setempat dan dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

b.      Beriman dan bertaqwa kepada Allah SWT dan menjalankan syariat Islam;

c.       Setia dan taat kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan pemerintah yang sah;

d.      Berpendidikan sekurang-kurangnya tamatan SLTP/MTs sederajat;

e.       Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada waktu pembentukan KPPS;

f.       Sehat jasmani dan rohani;

g.      Tidak menjadi pengurus partai politik;

h.      Tidak pernah dihukum karena tindak pidana dan pelanggaran syari’at Islam;

i.        Bersikap tegas, arif, adil dan bijaksana serta tidak terindikasi dan nyata-nyata memihak terhadap salah satu calon geuchik.

j.        Dapat memahami dengan baik qanun dan peraturan  perundang-undangan tentang pemilihan geuchik.

	KEEMPAT   :

Dalam melaksanakan tugasnya, KKPS sebagaimana dimaksud pada dictum KESATU bertanggung jawab kepada PPG Sungai Lueng.

 

KELIMA     :

Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Kota (APBK) Kota Langsa Tahun Anggaran 2010.

	KEENAM    :

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan sampai dengan ditanda tanganinya berita acara penyerahan daftar pemilih tetap oleh PPG, dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.

                                                Ditetapkan di Sungai Lueng

                                                Pada tanggal ___________________M

                                    KETUA PANITIA PEMILIHAN GEUCHIK

                                    GAMPOENG SUNGAI LUENG

                                    ……………………………..

	LAMPIRAN :  KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN                            GEUCHIK GAMPONG SUNGAI LUENG                            NOMOR 141.4/……../2010                            TANGGAL___________________M

SUSUNAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

GAMPOENG SUNGAI LUENG MUKIM SEUNEUBOK ANTARA

DALAM KECAMATAN LANGSA TIMUR

TAHUN 2010

NO.	NAMA	JABATAN POKOK	KEDUDUKAN DALAM PANITIA	KETERANGAN
1			Ketua merangkap anggota
2			Sekretaris merangkap anggota
3			Anggota
4			Anggota
5			Anggota
6			Anggota
7			Anggota

KETUA PANITIA PEMILIHAN GEUCHIK

GAMPOENG SUNGAI LUENG

……………………………..

BERITA ACARA PEMILIHAN GEUCHIK

GAMPOENG SUNGAI LUENG MUKIM SENEUBOK ANTARA

DALAM KECAMATAN LANGSA TIMUR

KOTA LANGSA TAHUN 2010

         Pada hari ini …………. Tanggal ………. Bulan ………… tahun dua ribu sepuluh telah dilaksanakan pemilihan Geuchik Gampoeng Sungai Lueng Mukim Seuneubok Antara Kecamatan Langsa Timur Kota Langsa yang dihadiri ……… orang dan memberikan suara sebanyak ………. Orang. Pelaksanaan pemilihan dimulai pukul ……… WIB dan selesai pukul ………. WIB yang berjalan dengan tertib dan lancar. Pelaksanaan penghitungan suara dimulai pukul …….WIB dan selesai pukul ………. WIB dihadapan saksi-saksi, penanggung jawab pemilihan, para calon dan masyarakat dengan perolehan suara masing-masing sebagai berikut :

NOMOR URUT	NAMA	PEROLEHAN SUARA
1
2
3
4
5

         Demikian Beruta Acara ini dibuat dengan sebenarnya yang disaksikan oleh para saksi, penaggung jawab pemilihan dan turut memberi tanda tangan dibawah ini.

Saksi-saksi,

Panitia Pemilihan Geuchik, 1.      ……………….  (                       ) 2.      ……………….  (                       ) 3.      ……………….  (                       ) 4.      ……………….  (                       ) 5.      ……………….  (                       ) 6.      ……………….  (                       ) 7.      ……………….  (                       ) 8.      ……………….  (                       ) 9.      ……………….  (                       )

1.      ………………      (                       )

2.      ………………      (                       )

3.      ………………      (                       )

Mengetahui :

CAMAT LANGSA TIMUR

	WALIKOTA LANGSA ZULKIFLI ZAINON

FAHRIANSYAH, SH

Penata Tk. 1/ NIP. 010 244 324